Важнейшие гельминтозы человека в Узбекистане

При гименолепидозе в патологический процесс вовлекается не только кишечник, но и другие органы: регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка и др. В них наблюдаются гранулематозные изменения с явлениями некроза (Астафьев Б. А., 1969).

По данным С. Г. Аракчеевой (1968), в печеночных клетках мышей, экспериментально зараженных карликовым цепнем, отмечалось значительное изменение количества и распределения  ДНК и РНК. С увеличением срока и интенсивности инвазии число патологически измененных клеток возрастало. Значительные морфологические изменения обнаружены также в почках, селезенке, легких, сердце, головном мозге; наблюдается выраженная генерализация патологического процесса.

В результате постоянного нервно-рефлекторного воздействия карликовых ценней нарушается деятельность центральной нервной системы, вследствие чего развиваются невротические явления. В мозге может создаваться и более стойкий очаг возбуждения, что в некоторых случаях проявляется эпилептиформными припадками. Возникновение последних может быть также связано и с непосредственной миграцией яиц и онкосфер карликового цепня в головной мозг (Астафьев Б. А., 1972).

Карликовые цепни оказывают и общетоксическое действие, что ведет к угнетению иммуногенеза. Так, И. Л. Савчук. О. Е. Савчук (1968) показали в эксперименте на животных, что токсические вещества паразита (и некоторых других гельминтов) угнетают выработку агглютининов, понижают фагоцитарную активность лейкоцитов. С этими данными согласуются многочисленные клинические наблюдения, свидетельствующие об отягощающем влиянии гименолепидоза на течение дизентерии
и других инфекционных заболеваний.

Во многих случаях клинические симптомы гименолепидоза напоминают таковые при дизентерии, что ведет к постановке ошибочного диагноза. Так, по данным
П. М. Лернера и соавт. (1969), в г. Самарканде в 15 % случаев всех острых кишечных заболеваний неуточненной этиологии этиологическим фактором был гименолепидоз.
В результате лечения гименолепидоза у детей в возрасте 2—7 лет заметно снизилась и заболеваемость острыми кишечными инфекциями.

Клиника. В легких случаях гименолепидоз протекает субклинически. Однако чаще у больных наблюдаются значительные патологические отклонения. Они жалуются на боли в животе, не связанные с приемом пищи, отрыжку, частую тошноту, иногда рвоту, нарушение аппетита, слюнотечения. Во многих случаях наступает дисфункция кишечника (поносы, часто со слизью). По данным разных исследователей, частота патологических явлении со стороны желудочно-кишечного тракта при гименолепидозе варьировала от 61 (Гордадзе Г. Н., 1940) до 80% (Намитоков А. А., 1973).

Ряд исследователей (Крамарь В.С,1967; Бурмак С. А., 1970. и др.) отмечали при паразитировании карликовых цепней выраженный дисбактериоз толстой кишки. Как проявление его можно рассматривать повышение активности энтерокиназы в кале, которое наблюдали при гименолепидозе Б. Р. Рустамов и соавт.(1969)

Со стороны нервной системы могут наблюдаться значительные нарушения. Дети становятся нервными раздражительными, капризными, жалуются на головные боли, головокружение, бессонницу, нередко у них снижается успеваемость. Описаны эпилептиформные припадки которые прекращались после успешного специфического лечения (Гордадзе Г. Н.1940; Гордадзе Г. Н., Гигиташвили М. С., 1959; Гринберг А. И., 1961, и др.). Н. Н. Озерецковская (1959), помимо диспепсического синдрома, столь характерного для гименолепидоза, у ряда инвазированных карликовым цепнем отмечает нарушение функции сердечно-сосудистой системы.

При гименолепидозе нарушаются антитоксическая, белковообразовательная функции печени, снижается количество витамина В12 в сыворотке крови (Фрадкин И. М., 1962; Авенирова А. И., Кацюба К. А., 1969, и др.). Как следствие нарушения функции печени можно рассматривать и повышение активности глутамино-щавелевоуксусной и глутамнно-пировиноградной трансаминаз, которое наблюдали при гименолепидозе  Б. Р. Рустамов и соавт. (1969).

Могут отмечаться аллергические проявления типа вазомоторного ринита, отека Квинке (Озерецковская Н.Н., 1985).

Диагностика. Из методов лабораторной диагностики гименолепидоза наиболее распространены методы нативного мазка, Фюллеборна и Калантарян. В качестве модификации метода на тинного мазка — Каto (1958) был описан метод толстого мазка с целлофаном.

Методы нативного мазка и толстого мазка с целлофаном малоэффективны. Однако по мере снижения интенсивности инвазии эффективность всех применяемых методов лабораторной диагностики гельминтозов непрерывно уменьшается.

В 1969 г. П. М. Лернером и В. А. Гоголь был разработан новый высокочувствительный метод гельминтоовоскопии, основанный на использовании вместо петли (для снятия яиц с поверхности смеси) отмытой рентгеновской или флюорографической пленки и на применении невысаливающихся флотационных жидкостей. Были также предложены рекомендации по рационализации, сбора идоставки материала для исследований. * При работе с этим методом лабораторной диагностики гельминтозов
увеличивается чувствительность проводимых исследований, затрачивается меньше времени, чем при исследовании но методу Калантарян, обеспечивается чистота препарата и создается равномерное и в одной плоскости распределение яиц в ноле зрения.

При параллельном копроовоскопическом обследовании 2000 человек предлагаемым методом было выявлено 243 инвазированных различными гельминтами, а методом
Калантарян — только 129.

Преимущество метода.

* Временные методические указания но лабораторной диагностике гельминтозов.—М.,1969.

П. М. Лернера — В. А. Гоголь особенно велико при низкой интенсивности инвазии. Так, при количестве яиц карликового цепня от 1 до 5 в препарате методом Калантарян паразит обнаруживается лишь у 42 % больных гименолепидозом из числа больных, выявленных предлагаемым методом. Кроме того, методом П. М. Лернера —В. А. Гоголь в 3 раза чаще, чем методом Калантарян, выявляются комбинированные инвазии. Рекомендуется трехкратное обследование.

Лечение. Из-за высокой токсичности и низкой эффективности эфирный экстракт мужского папоротника, акрихин, генцианвиолет, ятрен и другие препараты в настоящее время практически не используют.

Для лечения больных гименолепидозом с успехом применяют высокоэффективный и малотоксичный фенасал.   Основные свойства его и способы употребления описаны
в разделе, посвященном тениаринхозу. Помимо специфического лечения, рекомендуется назначение витаминов.

При гименолепидозе фенасал применяется по различным схемам. За рубежом его чаще назначают в течение короткого периода — однократно или в течение одного семидневного цикла (Biagiet al.„ 1961; Belmar et al.„ 1962; Nagaty et al., 1962; Shafei, Abaza, 1962; Lariviere et al., 1967; Khalil, 1969, и др.). По данным Most и соавт. (1971), при назначении никлозамида (йомезана) в дозе 60—80 мг/кг в течение
5 дней излечились 90 % больных.

В Советском Союзе широко применяют различные схемы лечения гименолепидоза (Баяндина Д. Г., 1964; Гриненко Н. В., 1972; Исаева X. В., 1974, и др.).

Приводим схему, предложенную П. М. Лернером (1968, 1969). Курс лечения фенасалом состоит из 6 или 7 двухнедельных циклов с интервалом 5 дней. Разовая доза фенасала: для детей в возрасте до 6 лет — 1 г, 6-9 лет — 1,5 г, старше 9 лет и взрослых — 2 г. Эта доза препарата остается неизменной на протяжении всего курса лечения. Препарат дают натощак, за 1.5—2 ч до еды, в смеси с равным количеством сахарного песка в виде густой кашицы, замешанной в чайной ложке на воде, которую запивают 50 мл теплой воды. Какие-либо диетические ограничения и дача слабительного в ходе лечения фенасалом не нужны. Эта схема рекомендована ВОЗ (1975) дли лечения гименолепидоза и утверждена Министерством здравоохранения СССР.

Терапия гименолепидоза по этой схеме позволяет значительно сократить общий срок приема фенасала и дает возможность одному медицинскому работнику проводить в течение недели лечение в нескольких детских учреждениях с таким расчётом  чтобы на нерабочие дни приходились интервалы между циклами. При строгом применении  этой схемы выздоровление отмечалось у 90% больных гименолепидозом.

За последнее время доказана высокая эффективность празиквантеля, который в отличие от фенасала действует на цистицеркойды карликового  цепня (Кротов А.И. и др 1985). Его использование позволит сократить курс лечения гименолепидоза и повысит эффективность комплекса предложенных нами мероприятий. Вопрос о длительности диспансерного наблюдения после окончания курса лечения, то есть о предельных сроках контрольных  обследований, весьма важен для практики.

Многие авторы рекомендуют шестимесячный срок диспансерного наблюдения. Однако анализ литературы и результаты собственных исследований (П. М Лернер, В.Р. Лемелев, 1973) позволяют прийти к заключению, что для оценки эффективности лечения больных гименолепидозом вполне достаточен двухмесячный срок наблюдения после лечения. В настоящее время не представлено достоверных биологических и эпидемиологических доказательств  возможности наступления отдаленных рецидивов гименолепидоза более чем через 2 мес после дегельминтизации. Излечившимися можно считать тех, у кого не обнаружены яйца карликового цепня при  обследовании с перерывами в  10 на протяжении 2 мес после окончания последнего цикла лечения.

Профилактика. Специфическая      система противогименолепидозных мероприятий может быть сведена к воздействию или на источник инвазии, или на механизм  передачи возбудителя. Последний прием, весьма важный при борьбе со всей группой кишечных инфекций, несомненно, мог бы оказаться достаточно эффективным и в отношении гименолепидоза. Однако наличие при этой инвазии такого тонкого компенсаторного механизма адаптации карликового цепня, как постоянное самозаражение, обусловливает значительное увеличение длительности заразного периода (длительное существование источника), затрудняя проведение мероприятий но пересечению всех многочисленных путей передачи возбудителя. В связи с этим для ликвидации гименолепидоза необходимо воздействие на более слабое звено эпидемического процесса — источник   инвазии — путем дегель­минтизации фенасалом всех инвазированных.

Рациональные схемы его применения обеспечивают стойкое выздоровление больных гименолепидозом и  пред­отвращение повторных заражений и самозаряжении в течение всего периода лечении.

Всесторонний анализ накопившихся данных по оздо­ровлению от гименолепидоза детских упреждения (Муквоз Л. Г., .1952, 1958), богатый опыт работы противоэпи­демической организации в очагах кишечных инфекций и наши многолетние исследования показали, что нельзя рассчитывать на быстрое и устойчивое снижение пораженности гименолепидозом без одновременного оздоров­ления организованных детей, семейных очагов и неорга­низованных детей в пределах всего города, любого насе­ленного пункта. Однако массовое оздоровление очагов гименолепидоза в объеме целых городов и населенных пунктов потребует коренного усовершенствования так­тики и организационных форы борьбы, привлечения к этой работе всей общей медицинской сети, педагогов, воспитателей я родителей.

Решить эту задачу позволяют дифференцированное (в разрезе отдельных контингентов) планирование ра­боты; строгое соблюдение синхронности в оздоровлении эпидемиологически связанных друг с другом групп населения; совершенствование лабораторной диагностики; организация централизованного снабжения лабораторной сети натриевой селитрой; повышение эффективности и упрощение схем лечения; предупреждение заноса гименолепидоза в детские учреждения; усовершенствование системы учета и сигнализации.

В основу разработанного П. М. Лернером (1965— 1967) комплекса мероприятий по массовому оздоровлению от  гименолепидоза  населения в масштабе крупного города положены следующие организационные принципы: обязательно  трехкратное (с интервалом 5 дней) исследова­ние кала на яйца гельминтов у всех поступающих в дошкольные детские учреждения и школы; двукратное (с интервалом 10-12 дней) гельминтоовоскопическое обследование всех детей, состоящих в дошкольных детских учреждениях, школах-интернатах, детских до­мах, и школьников  1—5-х классов; однократное гельмин­тоовоскопическое обследование всех школьников  6—10-х классов, всех неорганизованных детей в возрасте 2—7 лет и бывших в контакте в семейных очагах гименолепидоза; запрещение приема в детские учреждения инвазированных карликовым цепнем до окончания первого цикла лечения и гельминтологического обследования всех членов семьи; одновременное оздоровление от гименолепидоза контингентов детских учреждений, семейных очагов и неорганизованных детей в пределах всего города; немедленное лечение фенасалом всех выявленных боль­ных гименолепидозом по схеме (6—7 двухдневных цик­лов с интервалом 5 дней в общепринятой возрастной до­зировке) ; контроль за эффективностью лечения путем шестикратного (с интервалом 10 дней) гельминтоовоскопического обследования, проведенного по разработанному и апробированному в г. Самарканде методу; контроль за эффективностью оздоровления детского учреждения по результатам двукратного (с интервалом 10—12 дней) гельминтоовоскопического обследования всего коллектива; контроль за эффективностью оздоровления семейных очагов гименолепидоза по результатам однократного гель­минтоовоскопического обследования всех проживающих в очаге.

Мероприятия но пресечению возможных путей пере­дачи инвазии должны проводиться в порядке, регламентированном санитарным режимом детских учреждений. В дни лечения больные должны находиться отдельно от здоровых. Испражнения следует обеззараживать — жид­кие 1/5 частью сухой хлорной извести, твердые двойным объемом 20 % раствора извести при двухчасовой экспози­ции, горшки, стульчаки и полы в уборной обрабатывать крутым кипятком.

Помимо общепринятых форм санитарного просвеще­ния, необходимо широко использовать вручение писем родителям детей, больных гименолепидозом, а также сообщение на обратной стороне рецептурных бланков кратких сведений о гименолепидозе. Проводимым меро­приятиям должна предшествовать санитарно просвети­тельная работа.

Для координации деятельности различных медицин­ских учреждений и оперативного контроля необходимо, чтобы все лечебные учреждения ежемесячно отчитыва­лись перед городской санэпидстанцией о проведенных  гельминтоовоскопических обследованиях, подавали спис­ки инвазированных карликовым цепнем, выявленных за отчетный месяц, табеля на лиц, закончивших лечение, и оперативные данные об обследовании семейных очагов гименолепидоза. Передачу адресов больных гименоле­пидозом, выявленных и районе обслуживании одной поликлиники и проживающих  (или посещающих детское учреждение) в районе обслуживания другой поликли­ники, целесообразно осуществлять через медицинского статистика санэпидстанции.

Каждого больного необходимо обследовать с целью выяснения источника заражения, установления предпо­лагаемых путей передачи инвазии и оценки осуществля­емых мероприятий.

В сельской местности наиболее эффективно и эконо­мически целесообразно проведение противогельминтозных  мероприятий силами сельской участковой больницы и подчиненных ей фельдшерско-акушерских пунктов. Массовое и многократное посемейное обследование сельского населения с последующей дегельминтизацией фенасалом приводит к резкому и стойкому снижению инвазии (Лемелев В, Р., 1970).

Экспедиционный метод борьбы с гименолепидозом  и одна из его форм — гельминтологические отряды — не имеет самостоятельного  значения, а должен рассматривать­ся как подсобный, используемый для усиления сельских участковых больниц в период массового обследования населения на гельминтозы.

Проведение противогименолепидозных мероприятий силами специальных гельминтологических пунктов, орга­низуемых за счет штатов участковой больницы, а также распространенная форма борьбы с гельминтозами путем кооперировании сил и средств районных санэпидстанций и сельских лечебно-профилактических учреждений себя не оправдывает (Лемелев В. Р., 1970; Хамракулов Ф. С.. 1972).

Возможность резкого снижения и последующей ликви­дации гименолепидоза в СССР подтверждается антропонозным характером инвазии, ее преимущественным рас­пространением в организованных детских коллективах; изученностью биологии паразита и важнейших факторов передачи его; малой устойчивостью яиц карликового цепня во внешней среде; высокой эффективностью и от­носительной простотой диагностики гименолепидоза; наличием полноценной этиотропной специфической те­рапии, гарантирующее  быстрое освобождение человека от возбудителя гименолепидоза, предотвращающей воз­можность повторных заражений и самозаряжений  в  течение всего периода лечения; наличием материально-технических  средств и организационных приемов, способных практически обеспечить резкое снижение пораженности  гименолепидозом  в объеме целых городов и населенных мест, эффективностью разработанного   комплекса противогименолепидозных мероприятий на опытных участках и результатами внедрения его в практику здравоохранения (Лернер П. М., 1970).