Своевременность как одна из характеристик качества скорой медицинской помощи

медицинская помощьОбеспечение качества медицинской помощи (КМП) является одной из наиболее актуальных проблем, присущих современному этапу развития здравоохранения. Условием ее эффективного решения является соответствие фактических параметров медицинской помощи требованиям, формализованным в нормативных правовых актах. В качестве базисного из них может рассматриваться положение ст.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ N 323) [1], которое устанавливает, что качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения запланированного результата.

Указанная формулировка свидетельствует о том, что своевременность должна рассматриваться в качестве одной из составляющих качества медицинской помощи. Заметим, что указанный подход, который представляется вполне логичным, до вступления в силу ФЗN 323 не был однозначно свойствен нормативным правовым актам и иным документам, определяющим ориентиры и параметры оказания медицинской помощи. Так, например, в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» отмечалось, что отсутствие или недостаточное развитие госпитального этапа скорой медицинской помощи «сопровождается следующими негативными моментами: задержкой оказания медицинской помощи, затруднениями с эффективной диагностикой, снижением своевременности и качества (выделено мной. — М.Б.) оказания медицинской помощи» [2]. Понятия «качество» и «своевременность» оказания медицинской помощи разграничиваются также в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н, Приказе Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. N 100 и некоторых других официальных документах.

Обращаясь к содержанию категории «своевременность оказания медицинской помощи», можно констатировать, что, несмотря на его кажущуюся ясность, оно до настоящего времени не объективировано надлежащим образом. Это приводит к появлению множества произвольных интерпретаций указанного понятия, не способствуя единообразию подходов к оценке КМП, поскольку, как обоснованно отмечается в научной литературе, отсутствие в понятийном аппарате действующего законодательства той или иной дефиниции (официального юридического определения понятия) приводит к сложностям в регулировании отношений в сфере охраны здоровья [11]. Однако проблема имеет не столько теоретический, сколько практический аспект, поскольку установление несвоевременности выполнения медицинских вмешательств может свидетельствовать о наличии существенных дефектов оказания медицинской помощи, имеющих, в отличие от ошибок в иных отраслях деятельности, высокую социальную значимость [10], и может привести к наступлению юридической ответственности медицинских работников и финансовой ответственности медицинской организации. Несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи влечет для медицинской организации негативные финансовые последствия, которые (в случае, если указанные действия не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица) выражаются в уменьшении суммы оплаты оказания медицинской помощи в сфере ОМС. В ситуации, когда данные действия привели к ухудшению состояния здоровья гражданина, создали риск прогрессирования имеющегося у пациента или возникновения нового заболевания либо повлекли за собой летальный исход, медицинская организация подвергается дополнительным финансовым санкциям в виде штрафов.

Как уже было отмечено, в литературе понятие своевременности медицинской помощи трактуется достаточно субъективно. В частности, А.С. Юрьев и соавторы рассматривают ее как «оказание помощи в установленные сроки с тем, чтобы состояние больного и прогноз не ухудшились в связи с отсроченным оказанием помощи» [12]. Другие исследователи полагают, что своевременность оказания помощи означает «уменьшение ожидания и иногда промедления предоставления помощи», вредного как для получающих, так и для предоставляющих ее лиц [13].

В.Л. Пайков, анализируя своевременность оказания скорой медицинской помощи пациентам с диагнозом «острый коронарный синдром», использует для ее оценки следующие показатели: «время доезда бригады скорой медицинской помощи до места вызова», «своевременность выезда бригады» и «время ожидания скорой медицинской помощи» [9]. Представляется, однако, что практическую значимость для оценки своевременности оказания медицинской помощи имеет лишь последний из перечисленных параметров. Это связано с тем, что фактически время ожидания СМП представляет собой сумму двух первых показателей, каждый из которых связан с началом оказания медицинских услуг лишь косвенным образом и поэтому в «изолированном» виде неинформативен. Так, например, при немедленном выезде на вызов бригады СМП время, затраченное в пути следования, по причинам субъективного характера может существенно превышать примерный расчетный показатель, что способно привести к необоснованно позднему осуществлению медицинского вмешательства.

В немедицинской литературе термину «своевременный» придается значение «осуществляемый в свое время, в нужный момент, кстати» [8]; «соответствующий обстановке», «уместный». Основываясь на таком подходе и проецируя его на область правовых отношений, Е.Ю. Догадайло обоснованно замечает, что категория «своевременность» относится к оценочно-правовым понятиям и используется в тех случаях, когда темпоральные признаки поступков субъектов права невозможно охарактеризовать в нормативном акте. Поэтому, когда в правовом регулировании предстоит воспользоваться оценочным понятием «своевременность», необходимо установить, какие реальные факты, действия в регулируемой ситуации действительно обладают (или обладали) той социальной значимостью, которая вкладывается в категорию «своевременность» в конкретной норме права. Кроме того, понятие своевременности очень тесно переплетается с понятием «целесообразность», которая характеризуется разумностью, полезностью действия или принятого решения в конкретной ситуации, т.е. соответствием этого действия или решения определенному промежутку времени [6].

Представляется, что логика данных рассуждений полностью применима к толкованию юридических норм, регулирующих отдельные аспекты деятельности по охране здоровья граждан. В этом случае можно говорить о том, что своевременность — как одна из характеристик медицинской помощи — должна оцениваться с позиций соответствия этой помощи объективным потребностям конкретного пациента. Такой подход дает основание согласиться с теми авторами, которые рассматривают своевременность медицинской помощи как «соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в ней» [4].

Применительно к оказанию скорой медицинской помощи это означает, что она не должна признаваться несвоевременной в ситуациях, когда пациент не нуждался в проведении срочных медицинских вмешательств, даже если при этом время ожидания им бригады СМП существенно превысило показатель, установленный в качестве целевого или нормативного. К категории таких вызовов могут быть отнесены многочисленные случаи выездов СМП к пациентам, состояние которых не представляло угрозы для их жизни, в том числе вызовы СМП с целью получения консультаций, листков нетрудоспособности или справок, коррекции назначенного лечения и т.д.

В соответствии с положениями  ст.2 ФЗ N 323-ФЗ медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. В свою очередь, медицинская услуга определяется как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. В качестве медицинского вмешательства закон рассматривает виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность…».

Исходя из приведенных определений, можно утверждать, что своевременность оказания медицинской помощи не определяется исключительно интервалом времени с момента обращения пациента за медицинской помощью до момента начала ее оказания. Например, врач СМП может, быстро прибыв к пациенту, сразу же начать его осмотр, что, по смыслу ст. 2 ФЗ N 323-ФЗ, свидетельствует о начале оказания медицинской помощи; при этом то или иное медицинское вмешательство, необходимое пациенту по жизненным показаниям, может быть проведено неоправданно поздно, что минимизирует значение оказанной медицинской услуги. Однако следует еще раз подчеркнуть то обстоятельство, что понимание своевременности медицинского вмешательства — так же как и своевременности медицинской помощи в целом — носит оценочный характер и базируется, как правило, на научно-практических (зачастую противоречивых) рекомендациях, личном опыте субъекта, осуществляющего такую оценку, и сформировавшихся у него субъективных представлениях о порядке тех или иных действий.

Согласно положениям ст. 37 ФЗ N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи. В связи с этим необходимо отметить, что стандарты скорой медицинской помощи, утвержденные приказами МЗ РФ в течение последних двух лет, не устанавливают лимит времени, в течение которого должно быть осуществлено то или иное срочное медицинское вмешательство и ограничиваются определением средних сроков лечения (один день). В отличие от них, стандарты медицинской помощи, изданные в более ранний период времени (в частности, в 2006 г.), содержат раздел «лечение из расчета 30 минут», что, по смыслу документа, дает основание рассматривать в качестве своевременной медицинскую помощь, отвечающую этому требованию. Однако и в этом случае неясно, какой момент должен служить началом отсчета указанного периода: прибытие медицинского работника на место вызова, получение информированного согласия пациента на медицинское вмешательство либо время фактического начала осмотра (в случаях необходимости устранения факторов, препятствующих оказанию медицинской помощи).

Установление критериев оценки своевременности СМП является актуальным при взаимодействии с экспертами качества медицинской помощи в сфере ОМС. В связи с этим следует отметить принципиальное изменение подхода законодателя к установлению содержания экспертизы качества. Так, первоначально ч. 6 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяла ее как выявление нарушений в оказании медицинской помощи, включающее оценку правильности выбора медицинской технологии и степени достижения запланированного результата, а также «установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». С декабря 2012 г. экспертиза качества медицинской помощи определяется как «выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Таким образом, понятие экспертизы в сфере ОМС было изменено за счет включения в него оценки своевременности оказания медицинской помощи и, наоборот, исключения полномочий эксперта по установлению причинно-следственных связей между дефектами оказанной помощи и неблагоприятными последствиями. Это, на наш взгляд, существенно ограничивает возможность применения к медицинской организации финансовых санкций в связи с констатацией экспертом несвоевременности оказания скорой медицинской помощи.

В целом представляется, что при оценке своевременности скорой медицинской помощи следует исходить из следующих положений.

Во-первых, понятие своевременности логически взаимосвязано с понятием целесообразности, объективной обоснованности медицинской услуги. В связи с этим не должно признаваться несвоевременным оказание скорой медицинской помощи в ситуациях, когда больной не нуждался в осуществлении срочных медицинских вмешательств, даже в случаях, когда повод к вызову носил «экстренный» характер и время ожидания бригады СМП пациентом не соответствовало целевому показателю.

Во-вторых, утверждение о несвоевременности СМП можно считать бесспорным лишь в случаях, когда установлена причинно-следственная связь между временем осуществления медицинского вмешательства и наступившими неблагоприятными последствиями. Следует отметить, что этот тезис косвенным образом находит отражение в судебной практике.

Так, гражданин П. обратился в суд с иском к МУЗ ГБСМП им. Ленина г. Шахты о компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием скорой медицинской помощи его матери, что выразилось, по мнению истца, в несвоевременной диагностике у нее инфаркта миокарда. Решением Шахтинского городского суда Ростовской области в удовлетворении исковых требований было отказано. Судебная коллегия по гражданским делам Ростовского областного суда оставила решение суда первой инстанции без изменения в связи с недоказанностью наличия прямой причинно-следственной связи между качеством оказанной гражданке П. медицинской помощи и ее смертью [5]. При обосновании решения суд указал, в частности, на положение п. 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н [3]. Данное положение устанавливает, что ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, поздними сроками начала лечения, возрастом пациента, сопутствующей патологией, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

В-третьих, своевременность оказания СМП должна рассматриваться как комплексная характеристика, несводимая исключительно к моменту начала оказания медицинской помощи. Это обусловлено тем, что медицинская помощь, оказанная конкретному пациенту, представляет собой совокупность медицинских вмешательств, каждое из которых может быть оценено с точки своевременности его проведения. Однако еще раз заметим, что такая оценка должна осуществляться с учетом ряда факторов, к которым, в частности, могут быть отнесены: 1) значительная лаконичность и схематичность стандартов СМП, отсутствие нормативной регламентации времени начала того или иного вмешательства; 2) многообразие клинических ситуаций и рекомендаций по оказанию медицинской помощи; 3) дефицит времени, в условиях которого действуют медицинские работники, и объективное отсутствие возможности отразить все обстоятельства выполнения вызова в соответствующих документах; 4) фактическое время получения добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство; 5) обстоятельства, препятствующие оказанию медицинской помощи; 6) динамика состояния пациента, определяющая приоритетность того или иного вмешательства, и, возможно, ряд иных факторов. В связи с этим заключение о несвоевременности медицинской помощи должно формулироваться только после подробного исследования всех обстоятельств ее оказания и требует тщательной мотивации.

Полагаем, что предлагаемый подход к толкованию категории «своевременность медицинской помощи» — в случае хотя бы частичного отражения его в нормативных правовых актах — способствовал бы повышению определенности юридического регулирования отношений, связанных с оказанием скорой медицинской помощи, а также выработке единообразного понимания своевременности как одной из основных характеристик медицинской помощи в целом.

Указанная проблема представляется актуальной и с учетом задач, определенных Министерством здравоохранения Российской Федерации на 2014 г. Так, в качестве одного из приоритетных направлений в сфере совершенствования оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации названо совершенствование нормативной правовой базы организации оказания скорой медицинской помощи [7]. Думается, что выполнение этой задачи не ограничится указанным периодом времени и результативные попытки ее решения окажут позитивное влияние на деятельность медицинских организаций в условиях непростой современной реальности.

 

Литература

 

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 28.11.2011. N 48. Ст. 6724.

2. Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. N 2511-р «Об утверждении Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» // СЗ РФ. 31.12.2012. N 53 (ч. II). Ст. 8019.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. N 188.

4. Александрова О.Ю., Нагибин О.А., Зотов В.В. Создание механизма реализации норм законодательства о доступности медицинской помощи // Вестник Росздравнадзора. 2013. N 6.

5. Апелляционное определение СК по гражданским делам Ростовского областного суда от 9 апреля 2012 г. по делу N 33-3362 // СПС «Гарант».

6. Догадайло Е.Ю. Время и право: теоретико-правовое исследование: Автореф. дис. … д.ю.н. М., 2013. С. 40 — 41.

7. Публичная декларация целей и задач Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2014 г. «Об итогах работы Минздрава России в 2013 г. и задачах на 2014 г.» URL: http://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/stranitsa-924.

8. Ожегов С.И. Словарь русского языка: 70000 слов / Под ред. Н.Ю. Шведовой. 23-е изд., испр. М.: Рус. яз., 1990. С. 703.

9. Пайков В.Л. Острый коронарный синдром: оценка своевременности обращаемости населения и оказания скорой медицинской помощи // Вестник современной клинической медицины. 2012. Т. 5. Вып. 39.

10. Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебно-медицинских экспертиз) // Медицинское право. 2012. N 3. С. 35 — 38.

11. Сидорова В.Н. Соотношение понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга» и «медицинская работа» как проблема гражданского законодательства // Медицинское право. 2012. N 4. С. 25 — 27.

12. Юрьев А.С., Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Горбунов С.Н. Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. Вып. 8.

13. URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=11261.

автор: М.С. БЕЛОУСОВА, А.А. ВАСИЛЬЕВ, В.И. ФИЩЕНКОВ

Белоусова Мария Сергеевна, кандидат юридических наук, заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи и клинико-экспертной работе МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» (г. Челябинск).

 Васильев Александр Александрович, главный врач МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи».

 Фищенков Виталий Иванович, заместитель главного врача по медицинской части МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи».

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован.

Реставрація ванн наливним акрилом http://remco.com.ua Реставрация ванн