Страховое обслуживание в России: вчера и сегодня

Элементы страховой медицины в России зародились в конце XIII — начале XIX веков с появлением первых капиталистических предприятий, когда возникли первые кассы взаимопомощи, создаваемые самими же рабочими. Особый импульс здравоохранение получило от земской медицины. Все принципы (участковость, общедоступность, бесплатность для всех плательщиков земских повинностей, диспансеризация) были выработаны еще в XIX веке. Земскими врачами были впервые разработаны и внедрены индивидуальные карты больных, позже признанные наиболее совершенной формой сбора данных о заболеваемости в амбулаторных условиях. Вначале была апробирована разъездная система, при которой земские врачи последовательно объезжали входящие в земство населенные пункты и оказывали необходимую помощь по месту проживания больных. Но при этом много времени впустую тратилось на переезды врача из одного селения в другое. Поэтому произошла замена разъездной системы на врачебные участки, которые продолжают существовать в России до настоящего времени.

В годы советской власти, более 60 лет, люди имели конституционное право на государственное бесплатное медицинское обслуживание: каждый житель страны был прикреплен к поликлинике по месту жительства, и лишь там мог получить помощь, но практически в России не было медицинского страхования. Государственная монопольная система здравоохранения не может создать условия для конкуренции среди плательщиков за медицинские услуги. Государство, являясь собственником медицинских учреждений, мало заинтересовано в развитии конкуренции среди них, поскольку вынуждено содержать эти учреждения, даже если они работают неэффективно и без нагрузки. Более того, конкуренция среди медицинских учреждений во всех случаях затруднялась в силу их естественного монополизма по специализации или по территориальному признаку. Если в сельском районе имеется только одна государственная больница, то конкурентов у нее, как правило, нет. Точно так же, если какая-то больница в регионе оказывает высокоспециализированную помощь, то отдельные врачи или небольшие отделения в других больницах не являются для нее серьезными конкурентами. Кроме этого, руководители таких больниц обычно относятся к тому медицинскому лобби, которое активно влияет на принятие решения органами управления здравоохранением по вопросам использования ресурсов, в том числе финансовых.

В условиях медицинского страхования эта проблема во многом решается, поскольку страховщики заключают договоры с медицинскими учреждениями всех форм собственности.

Таким образом, в систему ОМС активно включаются ведомственные и частные медицинские учреждения, которые становятся доступными для всех застрахованных, независимо от места работы и уровня доходов. В результате государственные, ведомственные и частные учреждения вынуждены бороться за пациентов, предоставляя более качественные услуги, поскольку в условиях ОМС «деньги следуют за пациентом».

Система медицинского страхования также позволяет повысить эффективность использования ресурсов, так как ОМС направлено, прежде всего, на обеспечение застрахованных первичной и вторичной медицинской помощью. Высокоспециализированная помощь не относится к числу приоритетов системы ОМС. В результате основная часть средств ОМС используется на финансирование именно первичной и вторичной медицинской помощи.

Кроме этого, в условиях ограниченного объема финансовых ресурсов в системе ОМС вырабатываются механизмы, стимулирующие развитие первичной медико-санитарной помощи с целью сокращения расходов на больничную помощь. Важнейшим преимуществом системы ОМС является доход от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Основным источником финансовых ресурсов является стабильный норматив отчислений от фонда оплаты труда работающих граждан. Это позволяет обеспечить здравоохранение финансами на регулярной и полноценной основе, отражающей уровень экономических возможностей государства.

Создание системы ОМС в современной России совпало с началом глобального реформирования политических и экономических институтов государства, формирования рыночной экономики. Концептуальные основы ОМС в Российской Федерации и его организационная модель были сформулированы в принятом 28 июня 1991 г. Законе РФ N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В частности, в ст. 1 этого закона было указано, что обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

С 1 января 2011 г. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» утратил силу, его заменил Закон об ОМС.

С этого времени пациент становится основной фигурой медицинского обслуживания.

Если ранее медицинские учреждения в большинстве случаев содержались за счет средств бюджетов различных уровней и получали деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили (и уж тем более независимо от качества проведенного лечения), то согласно нормам Закона об ОМС деньги идут за пациентом. То есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

Кроме этого, Закон об ОМС расширил возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. Ее роль также несколько изменилась. Страховые компании в настоящее время выступают в роли «адвокатов» пациента в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями. И если ранее выбор страховой организации оставался за страхователем (соответственно, у страховых компаний не было мотивации бороться за потребителей услуг), то согласно ст. 16 Закона об ОМС право на выбор страховой компании принадлежит застрахованному лицу.

Таким образом, в настоящее время страховая компания заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг.

В Законе об ОМС четко прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. Эта сторона работы страховых компаний (защита прав застрахованных) является основой в отношениях с потребителями и включает такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана.

Так, например, если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И это уже забота страховой компании, с которой человек заключил договор, — быть «адвокатом» застрахованного, защищая его права.

Одним из больших недостатков медобслуживания по ранее действовавшему законодательству была невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. То есть де-юре это право есть, а де-факто вам отказывают под разными предлогами или предлагают оплатить услугу. Полис ОМС не являлся единым для всех регионов России, и, как следствие, медицинское учреждение не всегда имело информацию о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту.

Этот недочет был учтен в Законе об ОМС, согласно ч. 1 ст. 45 которого полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Кроме этого, законодатель впервые установил сроки расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь. Срок — 25 дней. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что помощь, оказанная иногороднему гражданину, будет оплачена, и сейчас они заинтересованы, чтобы эту помощь оказать.

Принципиальная новация Закона об ОМС — предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности, и они должны быть включены в реестр ОМС.

Таким образом, можно утверждать, что с 2011 года началась модернизация здравоохранения.

 

В.И. Тресков,

кандидат политических наук, журналист

 

Журнал «Библиотечка «Российской газеты», выпуск 6, март 2017 г.

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован.