О роли судебно-медицинской экспертизы в установлении причинной связи между произведенным медицинским вмешательством и вредом, причиненным жизни (здоровью) пациента

Поскольку лечение пациента часто является результатом «совместного творчества» медицинских работников различной специализации, причинная связь между их действиями (бездействием) и возможными вредоносными последствиями для больного в ряде случаев не носит очевидного характера.

Как следует из пункта 1 статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее — ГПК РФ), при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.

Эксперт дает заключение в письменной форме, которое должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы (п.п. 1 и 2 ст. 86 ГПК РФ).

Согласно пункту 3 этой же статьи заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в соответствующем решении или определении.

Однако является ли экспертное мнение панацеей для принятия правильных решений по гражданским делам в сфере врачевания?

Как отмечают С.В. Ерофеев и Ю.Д. Сергеев, в заключениях судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» постоянно используются два термина, оценивающие связь: «прямая» и «связь отсутствует» («отрицательная»). Иногда (52%) употребляется «косвенная», в остальных случаях этот вид связи именовался как «опосредованная», «случайная», «непрямая». В ряде случаев такая связь подразумевалась, но точного наименования не получала: конкретный ответ о связи подменялся правильными, но многословными рассуждениями о взаимоотношении сложностей оказания помощи с несущественными нарушениями лечебно-диагностического процесса*(209).

В экспертных заключениях довольно часто отсутствуют четкие и однозначные выводы о наличии (отсутствии) причинной связи между результатами лечения и наступившими неблагоприятными последствиями.

Например, согласно описательной части решения Октябрьского районного суда г. Липецка от 8 ноября 2012 года по делу N 2-1813/2012 , «…на основании объективных данных … экспертная комиссия не нашла объективных оснований для суждения о том, что оказание некачественной медицинской услуги повлекло причинение вреда здоровью пациентки, так как эта неблагоприятная клиническая ситуация не сопровождалась угрозой для ее жизни, либо расстройством здоровья с временной нетрудоспособностью, либо стойкой утратой общей трудоспособности, либо другими экспертными критериями, подлежащими квалификации как вред здоровью…».

Как указывается в апелляционном определении судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от 14 мая 2015 года по делу N 33-1328, «в экспертном заключении отсутствуют экспертные выводы по части поставленных судом вопросов, в частности о наличии причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими для истицы неблагоприятными последствиями в виде удаления <…> зуба…

Допрошенный судом апелляционной инстанции эксперт Е. пояснила, что прийти к категоричному выводу о наличии причинно-следственной связи между действиями врача-стоматолога ООО «…», связанными с некачественным оказанием стоматологических услуг, и наступившими последствиями в виде удаления у … <…> зуба не представляется возможным».

Как утверждают Е.Х. Баринов, О.В. Родин, П.О. Ромодановский, А.В. Тихомиров, «суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не проводят анализ экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводов экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности…

В результате суд либо передоверяется экспертным выводам, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую юридического выражения положенных в ее основу критериев».

Таким образом, в ходе рассмотрения судами гражданских дел выявляются определенные проблемы установления с помощью экспертов причинной связи между деяниями медицинских работников и наступлением вреда жизни (здоровью) пациентов.

Во-первых, до настоящего времени при рассмотрении гражданских дел данной категории подавляющее большинство судебно-медицинских экспертиз назначаются в бюро судебно-медицинских экспертиз.

Вместе с тем согласно пунктам 2.1 и 2.2 Номенклатуры медицинских организаций, утвержденной Приказом Минздрава России от 6 августа 2013 года N 529н «Об утверждении Номенклатуры медицинских организаций», центры и бюро судебно-медицинской экспертизы относятся к медицинским организациям особого типа, входящим в территориальную систему здравоохранения и подчиненным органу управления здравоохранения в данном регионе. Очевидно, что подобная связь не может исключительно позитивно влиять на объективность всех проводимых экспертных исследований.

Как указывают Д.Н. Дергунов, А.Ю. Малый и П.О. Ромодановский, «заключения судебно-медицинской экспертизы…зачастую не дают четких ответов на поставленные вопросы…».

Кроме того, согласно пункту 3 статьи 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Однако лишь 19 августа 2014 года издан Приказ Минздрава России от N 452 «О Межведомственной рабочей группе по подготовке проекта постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении положения о независимой медицинской экспертизе».

Стоит также отметить, что ныне существует подготовленный Минздравом России (по состоянию на 28 ноября 2014 года) проект Постановления Правительства РФ «О независимой медицинской экспертизе».

Подобная ситуация нарушает права пациентов на проведение независимой медицинской экспертизы.

В некоторых странах ближнего зарубежья правовая регламентация независимой (внешней) экспертизы нашла свое отражение как в законодательных, так и в ведомственных нормативных актах.

Так, согласно пунктам 2-4 статьи 58 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года N 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» экспертиза качества медицинских услуг подразделяется на внутреннюю (проводимую службой внутренней экспертизы качества медицинских услуг, оказываемых его подведомственными медицинскими организациями) и внешнюю (осуществляемую уполномоченным органом и (или) независимыми экспертами).

Правила организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг утверждены приказом министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан N 173 от 27 марта 2015 года.

Во-вторых, до настоящего времени законодателем не определено понятие основного первичного медицинского документа — карты амбулаторного (стационарного) больного.

В отечественных медицинских организациях карта стационарного больного ведется по форме N 003/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР N 1030 от 4 октября 1980 года.

Согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 года N 14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 года N 1030» в связи с тем, что после отмены приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 года N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее — Приказ) не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждениям здравоохранения разрешено использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом.

Ведение карты амбулаторного больного производится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

Ряд авторов в своих работах описывают сущность медицинской карты как официального документа, составляемого в процессе оказания медицинских услуг.

Так, С.Ф. Галкина указывает, что медицинская карта — одно из важных составляющих документации медицинского учреждения, «основной первичный документ больного», и выделяет в ней две зоны: «официальную», состоящую из институционально обусловленных, регламентированных компонентов (титульная и вторая страница карты, описания хирургических вмешательств, эпикризов и уточненных диагнозов) и записи текущих наблюдений специалистов (используются в профессиональной деятельности врачебным и средним медицинским персоналом).

О.В. Ромашова определяет медицинскую карту стационарного больного как медицинский документ, который составляют в стационаре на каждого пациента независимо от цели поступления и срока его нахождения в медицинском учреждении.

С учетом изложенного под картой амбулаторного (стационарного) больного нами понимается медицинский документ, ведущийся как бумажным способом, так и в электронном виде, содержащий институционально обусловленные компоненты и записи текущих наблюдений, фиксирующие динамику состояния и процесс лечения пациента, собираемые, хранимые и используемые в рамках одной медицинской организации.

Данным определением возможно дополнить статью 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В-третьих, до настоящего времени в законодательстве не нашло должного правового оформления и широкого внедрения в медицинскую практику ведение карт амбулаторного (стационарного) больного в электронном виде.

Нередко эксперты мотивируют невозможность дачи заключения о наличии причинной связи между ухудшением здоровья пациентов и действиями медицинских работников вследствие отсутствия необходимых данных в документации по лечению.

Так, согласно описательной части решения Нагатинского районного суда г. Москвы от 10 апреля 2015 года по делу N 2-7/2015 (2-2334/2014) «в представленных медицинских документах отсутствует какая-либо информация о причине и времени удаления зубов <>, поэтому установить наличие причинно-следственной связи между их дефектным лечением в ООО «…» и последующей утратой не представляется возможным».

В медицинскую документацию, которая ведется только в бумажном виде, персоналом учреждения здравоохранения с целью сокрытия своих виновных действий могут быть внесены недостоверные данные, допускаться исправления, подчистки; она вообще может быть утрачена; иногда неразборчивость почерка врачевателя не позволяет сделать однозначного вывода о ее содержании.

Некоторые авторы даже считают, что «… медицинская документация учреждения, против которого предъявлен иск, не может выступать в качестве источника объективных критериев оценки объема и качества медицинской помощи».

Защитить интересы пациентов от подобных нарушений может лишь параллельное ведение медицинских документов как в бумажном, так и в электронном виде, создание электронных медицинских архивов с перспективой объединения в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения.

Обязательным условием функционирования этого нововведения должна стать возможность пациентов иметь доступ к данным электронных документов с помощью специальных персональных сервисов.

Кроме иных функций, одним из основных назначений электронной медицинской карты (ЭМК) являются контроль качества и обоснованности проведенного лечения, юридическое подтверждение проведенного лечения.

Как абсолютно правильно отмечено на состоявшемся 3 июня 2010 года 44-м заседании Рабочей группы РАМН по вопросам создания и внедрения медицинских информационных технологий, «вторичными применениями ЭМК являются возможность ее использования в судебной медицине для подтверждения проведенного лечения в соответствии с законодательством и подтверждения компетентности врачей».

В подобной ситуации логично задаться вопросом о возможности использования зарубежного опыта в рассматриваемой сфере.

Как утверждают Б.В. Зингерман и Н.Е. Шкловский-Корди, «…в этом вопросе нельзя говорит о серьезном отставании России. Все крупные страны находятся на относительно стартовых позициях, а наш традиционный соперник США развивает проект глобальной информатизации здравоохранения практически параллельным с нами курсом».

Однако публикуемая в других научных изданиях информация содержит несколько иную картину состояния медицинской информатизации в Америке.

Так, «в бюллетене «Объемы использования и характеристики электронных медицинских документов врачебными практиками США, располагающимися в стационарных помещениях, в 2001-2012 годах» отмечается, что в 2012 году в Соединенных Штатах почти 72% врачей, работающих в стационарных помещениях, использовали электронные медицинские документы или электронные медицинские карты (в 2009 году их использовали 48% врачей)».

В России также сделаны некоторые шаги по определению правового статуса и содержания электронных медицинских документов.

Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 декабря 2006 года N 407-ст утвержден и введен в действие с 1 января 2008 года Национальный стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения. ГОСТ Р 52636-2006» (далее — ГОСТ Р 52636-2006), предназначенный для применения медицинскими организациями и учреждениями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Фактически ГОСТ Р 52636-2006 является добровольным, т.е. он набирает силу для медицинской организации лишь после того, как в ней нормативным порядком утверждены в соответствии с его требованиями правила ведения медицинских карт в электронном виде.

В развитие, а также на основе положений вышеуказанного базового нормативно-правового акта в области электронных медицинских документов разработаны и введены в действие:

«Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья. ГОСТ Р ИСО/ТС 18308-2008» (утвержден Приказом Ростехрегулирования от 11 марта 2008 года N 44-ст, введен в действие с 1 сентября 2008 года с правом досрочного введения);

«Информатизация здоровья. Состав первичных данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для электронного обмена этими данными. Общие требования. ГОСТ Р 52976-2008» (утвержден Приказом Ростехрегулирования от 13 октября 2008 года N 239-ст, введен в действие для добровольного применения с 1 мая 2009 года с правом досрочного введения);

«Информатизация здоровья. Состав данных сводного регистра застрахованных граждан для электронного обмена этими данными. Общие требования. ГОСТ Р 52979-2008» (утвержден Приказом Ростехрегулирования от 13 октября 2008 года N 242-ст, введен в действие для добровольного применения с 1 мая 2009 года с правом досрочного введения);

иные ГОСТы в рассматриваемой сфере.

Согласно части первой и пункту 2 части 3 статьи 50 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в 2014-2018 годах, кроме иных мероприятий, предусмотрено ведение медицинских карт пациентов в электронном виде.

В соответствии с разделом 9.2 «Совершенствование внедрения информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении» Приказа Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2011 года N 364 «Об утверждении Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (далее — Концепция), в первоочередном порядке должны быть регламентированы вопросы автоматизированной обработки персональных данных пациентов, ведения первичной медицинской документации и медицинских архивов в электронном виде, перехода к электронному документообороту в здравоохранении с исключением необходимости дублирования документов на бумажных носителях.

В разделе 10 «Основные этапы создания Системы» вышеуказанной Концепции процесс создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения условно разбит на два этапа: «Базовая информатизация» (2011-2012 годы) и второй этап (2013-2020 годы).

Вместе с тем в Концепции отсутствует конкретная ссылка на то, с какого же конкретно времени первичная медицинская документация и медицинские архивы должны вестись в электронном виде. Исходя из вышеизложенного, надо полагать, не позднее 1 января 2020 года…

Приказом Минздрава России от 10 июля 2013 года N 442 «О Рабочей группе Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам разработки формата электронной медицинской карты и плана внедрения электронной медицинской карты в медицинских организациях» создана данная группа и утверждено соответствующее Положение.

11 ноября 2013 года за N 18-1/1010 министром здравоохранения РФ утверждены «Основные разделы электронной медицинской карты».

В этом документе в разделе «Термины и сокращения» даны некоторые дефиниции, касающиеся ведения электронных карт.

Так, электронная медицинская карта (ЭМК) — совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации.

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) — любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе (ГОСТ Р 52636-2006). ЭПМЗ привязана к конкретному электронному хранилищу, характеризуется моментом размещения в этом хранилище.

Таким образом, пользователем (медицинской организацией) нельзя сделать или изменить какую-либо запись в карте в своих интересах, не оставив электронного «следа» на носителе данной информации.

Вместе с тем необходимые дефиниции в сфере медицинской информатики еще не устоялись.

Например, в вышеуказанных нормативно-правовых документах различного уровня имеет место неодинаковое трактование названия электронной медицинской документации («электронная история болезни», «медицинская карта пациентов в электронном виде», «электронная медицинская карта»).

В связи с этим, во избежание разночтений, автором считается необходимым закрепить основные понятия, используемые в общепризнанной медицинской информатике, обобщив изданные в данной сфере ведомственные нормативно-правовые акты.

Кроме вышеуказанных ЭМК (аналога международного термина Elektronik Medikal Record — EMR) и ЭМПЗ, к ним относятся интегрированная электронная медицинская карта (ИМЭК, аналог международного термина Elektronik Healtch Record, или EHR), персональная электронная медицинская карта (ПМЭК, аналог международного термина Personal Healtch Record, или PHR) и иные.

Нельзя не обратить внимание на пробелы в законодательстве, связанные с введением и функционированием электронных медицинских карт.

Во-первых, к ним следует отнести правовую неопределенность электронного документооборота в медицинских организациях. Иначе говоря, в настоящее время ни закон, ни ведомственные нормативно-правовые акты не обязывают медицинских работников вести документацию как в бумажной, так и в электронной форме или давать им право выбора носителя информации о пациентах.

Кроме уже высказанного автором предложения о дополнении статьи 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определением карты амбулаторного (стационарного) больного, обязывающего медицинских работников вести ее как бумажным способом, так и в электронном виде, следует унифицировать на ведомственном уровне правила и особенности ведения первичных медицинских документов путем издания соответствующего приказа, регламентирующего вышеуказанный «смешанный документооборот».

Автор не согласен с высказыванием Б.В. Зингерман и Н.Е. Шкловского-Корди о том, что «…при пересмотре медицинской документации следует раздельно регламентировать особенности бумажного и электронного документооборота, включая требования к формам документов и технологии их ведения».

По нашему мнению, определить правила ведения «смешанного документооборота» следует в одном приказе Минздрава, приведя одновременно в соответствие с ним все иные ведомственные документы в области медицинской информатики.

Следует учесть и то, что даже США за более чем полувек реализации стратегии внедрения электронных медицинских карт не удалось достичь решающих успехов в этой сфере (по некоторым данным, стоимость ЭМК-системы в расчете на одного врача колебалась от 10 до 35 тыс. долл., месячная оплата веб-системы составляла около 400 долл. за рабочее место).

В связи с этим стоит дифференцировать и привести в соответствие с экономическими реалиями сроки поэтапного введения в России электронной медицинской документации как в вышеприведенных законодательных, так и подзаконных нормативно-правовых актах.

Кроме того, на ведомственном уровне необходимо разработать и ввести в действие Инструкцию (Положение), определяющую как ведение электронного медицинского архива, так и архива на бумажных носителях информации (до настоящего времени этот вопрос регламентирует Приказ Минздрава СССР от 30 сентября 1949 года, 01 октября 1949 года N 718 «О введении в действие Положения о медицинском архиве лечебного учреждения, Инструкции о ведении медицинских архивов в лечебных учреждениях Союза ССР»).

Во-вторых, в силу вышеназванных причин, касающихся законодательной базы, сохраняется неопределенность юридической значимости электронных медицинских карт как средства доказывания наличия причинной связи между деяниями медицинских работников и наступившими вредными последствиями для пациентов.

Впрочем, уже имеет место некоторая судебная практика при рассмотрении ряда дел арбитражными судами.

Так, согласно описательной части решения Арбитражного суда г. Москвы от 29 октября 2010 года по делу N А40-76535/10-151-644 (далее — решение суда) ЗАО Многопрофильная лечебная практика «…» обратилось с иском к ЗАО «…» о взыскании задолженности по договору на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию.

Как указывал истец, истории болезни пациентов велись им в электронной форме согласно ГОСТ Р 52636-2006, «…содержание первичной медицинской документации в электронном виде соответствует требованиям Приказа N 255» (прим. автора — Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (редакция от 15 декабря 2014 года) «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»)».

Ответчик считал, что истец должен был представить для подтверждения оказанных медицинских услуг не распечатки из электронных карт, а медицинскую документацию по форме N 025/у-04, предусмотренную Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.

Как следует из описательной части вышеуказанного решения суда, «суд признает несостоятельным довод ответчика о нарушении истцом условий Договора (не предусмотрена возможность ведения первичной медицинской документации в электронном виде)…», иск полностью удовлетворен.

 

Старичков М.Ю.

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован.