О некоторых аспектах содержания статуса пациента (его правах и обязанностях)

Как один из субъектов правоотношений в сфере медицинской деятельности, пациент обладает определенным правовым статусом. Под ним следует понимать выделение и юридическое закрепление наиболее его устойчивых и значимых характеристик.

По С.В. Редких, правовой статус «представляет собой законодательно закрепленный набор признаков субъектов права, позволяющий определить положение рассматриваемых субъектов относительно друг друга в правоотношениях и юридических связях, существующих в государстве».

Рассматривая основные элементы правового статуса как пациента, так и медицинского работника, следует согласиться с В.В. Сергеевым и И.А. Шмелевым, которые в качестве таковых называют правосубъектность (сочетание правоспособности и дееспособности); принципы правового статуса; права и обязанности; гарантии осуществления прав и исполнения обязанностей; юридическую ответственность.

Как следует из пункта 1 статьи 17 ГК РФ, способность иметь гражданские права и нести обязанности (гражданская правоспособность) признается в равной мере за всеми гражданами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 21 ГК РФ под гражданской дееспособностью понимается способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их.

Не вызывает сомнения утверждение о том, что содержание правосубъектности пациента определяется, кроме иного, как указанными, так и иными положениями главы 3 ГК РФ «Граждане (физические лица)».

Согласно изложенному, правоспособность подразумевает возможность наделения физического лица правами и обязанностями пациента при вступлении в правовые отношения с медицинскими работниками (учреждениями здравоохранения) или другими субъектами медико-правовых отношений (администрацией медицинской организации, страховыми организациями).

Как отмечает Ю.А. Козаченко, «права пациента представляют собой производные от общих гражданских, экономических, политических, социальных и культурных прав, юридические возможности физического лица, которое обратилось за медицинской помощью и (или) которому предоставляется такая помощь».

В соответствии с пунктом первым статьи 22 ГК РФ никто не может ограничиваться в правоспособности и дееспособности иначе, как в случаях и в порядке, установленных законом.

Таким образом, на дееспособность пациента не влияет имеющееся у него психическое заболевание при отсутствии вступившего в законную силу решения суда о признании недееспособным.

Так, Ю.Н. Аргунова указывает, что «не ограничивает ни правоспособности, ни дееспособности само по себе наличие у лица психического расстройства, нахождение его под диспансерным наблюдением или помещение в психиатрический стационар».

Некоторые авторы выделяют такие разновидности (подвиды) правового статуса пациента, как: 1) общий правовой статус пациента, которым обладает любое лицо, обратившееся за медицинской помощью; 2) специальный правовой статус пациента, свойственный для пациентов некоторых категорий (лиц, страдающих определенными заболеваниями); 3) индивидуальный правовой статус пациента, характеризующий положение конкретного субъекта, нуждающегося в медицинской помощи.

Вместе с тем в главе 4 «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья» ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отсутствует понятие и содержание индивидуальных прав пациентов, каждый из которых обладает присущим только ему особым психосоматическим статусом.

Как отмечают В.И. Порох, В.А. Катрунов и Е.В. Засыпкина, индивидуальные права должны включать в себя «признание и уважение автономии личности пациента, его суверенности; невмешательство в частную жизнь; уважение культурных ценностей и религиозных убеждений пациента».

Однако в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» данному континууму корреспондирует лишь пункт 11 части пятой статьи 19, согласно которому пациент имеет право на «допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации».

При этом весьма сложно обосновать логически, почему данное положение закреплено именно в статье 19 «Право на медицинскую помощь» вышеназванного нормативно-правового акта.

В связи с изложенным предлагается дополнить ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 18.1 «Индивидуальные права пациентов», изложив ее в следующем объеме и редакции: «При оказании врачами (медицинскими работниками) медицинской помощи (услуг) физическим лицам (пациентам) должны соблюдаться индивидуальные права последних, в том числе: право на признание и уважение суверенности и автономии личности; неприкосновенности частной жизни; достойного отношения к их культурным, нравственным и религиозным убеждениям».

Кроме того, нам представляется не совсем удачным как само название ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», так и его главы 4 «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья» в части включения законодателем в их текст понятия «гражданин».

По В.И. Далю, под гражданином понимается «городской житель, горожанин, посадский. Член общины или народа, состоящего под одним общим управлением; каждое лицо или человек из составляющих народ, землю, государство».

«Слово «гражданин» часто употреблялось применительно к истории античного мира, — пишет В.В. Веселитский, — обозначая граждан — свободных членов римских городов-полисов, в отличие от бесправных рабов».

В России на протяжении XVIII столетия это понятие варьируется от «употребления слова для обозначения места проживания» до лица, «имеющего…не только обязанности, но и права».

В отечественном законодательстве, несмотря на отсутствие термина «гражданин», в статье 3 Федерального закона от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ (в редакции от 1 мая 2016 года) «О гражданстве Российской Федерации» под гражданством Российской Федерации понимается «устойчивая правовая связь лица с Российской Федерацией, выражающаяся в совокупности их взаимных прав и обязанностей».

Используя понятие «гражданин» в ГК РФ, законодатель во избежание двусмысленности отмечает его тождественность с «физическим лицом» (например, глава 3 подраздела 2 раздела I части первой ГК РФ носит название «Граждане (физические лица»).

Не станет открытием Америки тот факт, что потребность в медицинских услугах может возникнуть не только у граждан России или иностранных граждан, но и у находящихся на российской территории подданных иных государств, а также лиц без гражданства. Нетрудно заметить, что смысловое и юридическое значение терминов «гражданин», «подданный» и «лицо без гражданства» не является идентичным.

Поэтому автору представляется целесообразным внесение изменений в рассматриваемые лексические конструкции с заменой понятия «гражданин» на «физическое лицо (пациент)» следующим образом: «ФЗ «Об основах охраны здоровья физических лиц (пациентов) в Российской Федерации»; Глава 4 «Права и обязанности физических лиц (пациентов) в сфере охраны здоровья».

Уже упомянутые В.В. Сергеев и И.А. Шмелев считают, что «принципы охраны здоровья пациента должны быть детализованы в аспекте правового статуса пациента и закреплены в специальном федеральном законе «О правах пациента».

Именно по такому пути пошли законодательные органы некоторых государств, традиционно защищающих права своих граждан на охрану здоровья.

Финляндия стала первой в мире страной, принявшей Закон о статусе пациента и его правах (17 августа 1992 года); в 1994 году аналогичный закон появился в Нидерландах, в 1996 году — в Израиле.

В настоящее время, помимо указанных нормативно-правовых актов, действуют Закон Бельгии о правах пациента от 20 августа 2002 года, немецкий Закон о правах пациентов от 29 ноября 2012 года, Закон Исландии о правах пациентов N 74/1997 от 28 мая 1997 года, Закон Испании об основах автономности пациента и о правах и обязанностях в части информации и клинической документации N 41/2002 от 14 ноября 2002 года, норвежский Закон о правах пациентов от 02 июля 1999 года и др.

В ряде стран положения о правах и обязанностях пациентов являются составной частью законодательных актов в сфере медицины общего характера.

Так, права пациентов закреплены в статьях R4127-1-R4127-112 французского Кодекса здравоохранения, Союзном законе Швейцарии о медицинских профессиях от 23 июня 2006 года, английском Законе о национальной системе здравоохранения 2006 года, в Кодексе Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года N 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения», Законе Латвии «О медицине», принятом Сеймом 12 июня 1997 года, и иных.

Этот же путь избран отечественным законодателем, посвятившим правам и обязанностям пациентов главу 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Как отмечают Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, В.К. Зинькевич, «дальнейшее развитие законодательства по правам пациентов в европейских странах заключается в совершенствовании и детализации провозглашенных ранее общих положений».

По нашему мнению, при дальнейшей доработке и устранении указываемых автором недостатков ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возможно не инициировать принятие отдельного нормативно-правового акта о правах пациентов.

Так, пунктом 9 части 5 статьи 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на «возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи».

Вместе с тем к числу оснований освобождения (полного или частичного) медицинской организации от гражданско-правовой ответственности за вред жизни (здоровью) пациента, кроме иных оснований, относится умысел потерпевшего (пункт первый ст. 1079 ГК РФ, пункт первый ст. 1083 ГК РФ).

Согласно пункту 2 статьи 1083 ГК РФ если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен.

При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.

В связи с указанным не подлежит полному возмещению вред, возникший вследствие нарушения пациентом, вопреки требованиям часть 3 статьи 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», режима лечения и правил поведения в медицинских организациях (самовольном лечении, систематическом неисполнении законных требований лечащего врача, нарушении правил приема медикаментов и т.п.).

Поэтому предлагается изменить формулировку пункта 9 части 5 статьи 19 вышеуказанного федерального закона следующим образом: «9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (услуг) вследствие нарушений соответствующих нормативно-правовых норм медицинскими работниками (врачами). При наличии в действиях пациента умысла или грубой неосторожности возмещение ему вреда производится согласно нормам гражданского законодательства».

Раскрывая правовой статус пациента, не стоит забывать о том, что он, вступая в правоотношения с медицинской организацией, становится не только обладателем прав, но и носителем определенных обязанностей.

В этой связи вызывает сомнение утверждение А.В. Тихомирова о том, что «договор о возмездном оказании медицинских услуг носит характер односторонне обязывающего: у одной его стороны (врачуемого) только права, у другой (врачующего) — только обязанности».

В соответствии с частью 3 статьи 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Проблемный характер имеет тот факт, что унифицированные Правила внутреннего распорядка для больных (пациентов) в настоящее время не закреплены в нормативной форме.

Так, например, в Австрии действует Федеральный закон о регламентировании рабочего времени в больничных учреждениях (принят в 1997 году с поправками 1998 и 1999 годов); по его нормам «деятельность лечебного учреждения регулируется положением о внутреннем распорядке… при организации лечебного процесса …законом предписывается строгий учет прав и интересов пациентов».

Согласно части 1 статьи 43 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» N 2435-XII от 18 июня 1993 года медицинские организации разрабатывают и утверждают правила внутреннего распорядка для пациентов на основании типовых правил внутреннего распорядка, утверждаемых Министерством здравоохранения Республики Беларусь, а также создают условия для беспрепятственного ознакомления пациентов с их содержанием.

По австрийскому законодательству, «внутренний распорядок должен содержать сведения о юридической форме учреждения, …характере лечебной деятельности, …порядок приема и выписки пациентов, посещения посетителей и сопровождающих лиц».

Правила поведения пациентов в медицинских учреждениях разрабатывались в советской правоприменительной практике.

28 июня 1938 года заместителем народного комиссара здравоохранения СССР утверждены Правила внутреннего распорядка для больных, находящихся на излечении в городских больницах (далее — Правила).

Как следует из пункта 3 указанных Правил, больные, кроме иного, должны точно соблюдать установленный администрацией больницы режим; точно выполнять назначения лечащего врача; принимать от посетителей лишь те продукты питания, которые разрешены администрацией больницы, и т.п.

Впоследствии данный подзаконный нормативно-правовой акт претерпевал некоторые изменения, но не прекращал своего существования.

11 ноября 1948 года Правила внутреннего распорядка для больных, находящихся на излечении в городских больницах, подверглись очередной корректировке приказом Наркомздрава СССР.

Как утверждают Г.Б. Дерягина, Д.И. Кича и О.Е. Коновалов, до настоящего времени они «берутся за основу на всей территории РФ». Вместе с тем эти Правила не имеют нормативного характера, а потому их положения вовсе не обязательны к всеобщему применению.

Подобная ситуация вызывает неминуемые разночтения по поводу необходимых медицинских стандартов указанного документа.

Тем не менее в действующих подзаконных актах имеются ссылки на некие правила внутреннего распорядка.

Так, согласно пункту 3 Правил приема и выписки больных в областной (краевой, республиканской), городской, центральной районной больнице, утвержденных Приказом Минздрава СССР от 31 июля 1963 года N 395 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению стационарного обслуживания населения СССР», выписка больного за грубое нарушение правил внутреннего распорядка больницы может производиться в исключительных случаях с разрешения главного врача.

Данные обстоятельства, бесспорно, могут затруднить разрешение возможных споров между медицинскими учреждениями и пациентами, в том числе связанных с причинением вреда жизни и здоровью последних.

Оценка поведения пациента во время его лечения делается и в некоторых судебных решениях.

Так, в соответствии с описательной частью апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Калмыкия от 3 марта 2016 года по делу N 33-201/2016 г., «удовлетворяя требование истца о взыскании компенсации морального вреда и определяя его размер, суд первой инстанции, руководствуясь приведенными нормами, учитывал фактические обстоятельства дела, в том числе неоднократное нарушение К. внутреннего режима пребывания на стационарном лечении и противоэпидемического режима…

Согласно сообщению территориального органа Росздравнадзора по Республике Калмыкия от 28 августа 2015 года N И08-760/15 (л.д. 68) по результатам проведенной в БУ РК «РПТД» проверки установлено, что 7 августа 2015 года … был выписан из стационара на амбулаторное лечение в связи с прекращением <…> и наблюдения процесса абациллирования, а также ввиду самовольного ухода пациента из стационара. При прохождении лечения … отсутствовал в стационаре 34 дня… «.

Таким образом, достаточно целесообразным является введение в действие такого подзаконного нормативно-правового акта, как Типовые правила внутреннего распорядка для больных (пациентов).

На их основании каждая медицинская организация должна будет разработать свои Правила внутреннего распорядка для больных (пациентов).

При их утверждении нам представляется целесообразным использовать австрийский опыт законотворчества, согласно которому внутренний распорядок медицинского учреждения (а также его изменения) подлежат утверждению Правительством Земли (применительно к России — правительством субъекта федерации).

На основании указанного предлагается внести изменения в часть третью статьи 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», изложив ее в следующей редакции: «Граждане, находящиеся на лечении в медицинской организации, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, а также Правила внутреннего распорядка для больных (пациентов), разработанные в медицинской организации.

Типовые правила внутреннего распорядка для больных (пациентов) утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Стоит отметить, что круг обязанностей пациентов в сфере охраны здоровья несколько расширяется в случае оказания им платных медицинских услуг.

Так, согласно пункту 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации N 1006 от 4 октября 2012 года (далее — Правила), потребитель, получающий платные медицинские услуги, также является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 37 Правил потребитель (пациент) обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором.

При нарушении пациентом указанной обязанности медицинская организация вправе обратиться за судебной защитой.

Интересным представляется тот факт, что «по австрийскому законодательству руководитель клиники и главный врач имеют право получать гонорар от пациентов особого класса, получать наличными, в свой личный бюджет, передавая лишь какую-то фиксированную незначительную часть больнице».

Однако мы считаем, что в современных условиях существования отечественной медицины подобный правовой опыт не подлежит применению. Получение незаконного вознаграждения медицинскими работниками должно влечь за собой соответствующую оценку со стороны правоохранительных органов и иметь следствием юридическую ответственность виновных лиц.

Как и обычный пациент, потребитель должен соблюдать указания (рекомендации) медицинского работника (врача), предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе касательно назначенного режима лечения.

Пункт 15 Правил предупреждает, что невыполнение указанных требований может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

 

Старчиков М.Ю.

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован.