Бактериальный сепсис

 Определение

Бактериальный сепсис представляет собой симптоматическую бактериемию с поражением или без поражения  внутренних органов. Под сепсисом чаще всего понимают присутствие инфекции в крови  в сочетании с системным воспалительным ответом.  Тяжелый сепсис это  сепсис, осложненный нарушением функции внутренних органов. Септический шок это особый вид сепсиса,  при котором  имеющиеся клеточные и метаболические расстройства связаны с большим риском смерти, чем при обычном сепсисе. Септический шок  определяется тяжёлой  клинической картиной, необходимостью  использования вазопрессорной терапии для поддержания артериального давления  выше 65 мм рт ст  и характеризуется содержанием уровня молочной кислоты в сыворотке крови  более 2 моль/л.

Сепсис это не самостоятельное заболевание. Он всегда является следствием других  состояний, таких, как перфорация или разрыв внутрибрюшной или тазовой структуры, а также целого ряда других заболеваний.   Инфекция мочеполового тракта (пиелонефрит, абсцесс почки, острый простатит или абсцесс предстательной железы) может привести к уросепсису у иммунокомпрометированных больных.

 Клиническая картина

В большинстве случаев сбор анамнеза и объективный осмотр дают возможность определить вероятный источник септического процесса и могут помочь в назначении правильной антимикробной терапии.

Общие признаки и симптомы могут включать:

  • Лихорадка (с ознобом или без)
  • Снижение артериального давления
  • Нарушение сознания (оценивается в комплексе с лихорадкой и пониженным артериальным давлением)
  • Увеличение частоты дыхания (приводит к дыхательному алкалозу)
  • Нарушение периферического кровообращения (похолодание конечностей, цианоз кожных покровов и т.п.)

Источники  инфекции

Катетер-ассоциированный  путь развития  сепсиса:

  • Инфицирование области постановки центрального катетера
  • Исключение других потенциальных источников при длительном нахождении центрального внутреннего катетера

Следующие факторы указывают на источник инфекции в желудочно-кишечный тракте  или мочеполовой системе:

  • Боль в животе – диффузная боль постоянного характера  (панкреатит  или перитонит), боль в правом верхнем квадранте (болезни желчного пузыря), болезненность в правых нижних отделах  (аппендицит или болезнь Крона), периодические боли  левых отделах снизу (дивертикулит)
  • Патология, выявленная при ректальном исследовании – выраженная болезненность может  свидетельствовать об  абсцессе  предстательной железы, а обнаружение  увеличенной безболезненной   простаты  может говорить о доброкачественная гиперплазии предстательной железы

Выявление положительного симптома поколачивания может свидетельствовать о пиелонефрите.  

Особенности, которые необходимо учитывать:

  • при осмотре пациентов пожилого возраста с  перитонитом  не всегда определяются перитонеальные симптомы
  • трудность диагностики синдрома острого живота у беременных женщин;наиболее частая причина сепсиса у беременных это уросепсис вследствие обструкции мочевых путей

Развитие сепсиса, как правило, связано  с наличием таких  факторов как:

  • заболевания пищеварительного тракта  (болезни печени, болезни желчного пузыря, толстой кишки, непроходимость кишечника, использование  инструментальных методов исследования в анамнезе)  
  • урогенитальные заболевания (пиелонефрит, абсцесс почки, мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей, острый простатит или абсцесс простаты, почечная недостаточность, применение инструментальных методов исследования в анамнезе)
  • Патология тазовых органов (пельвиоперитонит, тазовый абсцесс)
  • Патология нижних дыхательных путей (внебольничная пневмония, эмпиема и абсцесс легкого)
  • Патология сосудистой системы (катетер-ассоциированная инфекция)
  • Заболевания сердца (острый бактериальный эндокардит,  инфаркт)

Диагностика

 Лабораторные методы исследования:

  • Общий анализ крови — повышение  или понижение общего количества  лейкоцитов, анемия,  тромбоцитопения
  • Бак посев – посев крови на гемокультуру, посев смыва с в/в катетера (при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию); посев мочи
  • Окраска мазков крови по Граму
  • Исследование мочи (окраска по Граму, микроскопия, посев мочи)
  • Определение биомаркеров (прокальцитонин, пресепсин) эффективно в диагностике раннего сепсиса и при оценке прогноза

Инструментальная диагностика:

  • Рентгенография грудной клетки (для исключения пневмонии и установления   других причин  легочной инфильтрации)
  • УЗИ брюшной полости (при подозрении на обструкцию желчных путей)
  • КТ или МРТ брюшной полости (для выявления небилиарных источников инфекции, а так же для  диагностики   внутри — и экстраренальной патологии)

При подозрении на инфаркт миокарда используют:

  • ЭКГ
  • определение уровня кардиоферментов в крови

Инвазивные диагностические методы:

  • плевральная пункция (при  наличии значительного плеврального выпота)
  • Парацентез (при  асците)
  • Катетеризация легочной артерии по методу Свана-Ганза (для измерения давление в сосудах грудной клетки, оценки  нарушения функции левого желудочка при инфаркте миокарда).  Метод используется для комплексной оценки тяжести септического состояния

Лечение сепсиса

 Общие принципы лечения   включают:

  • помещение больного в  отделении реанимации
  • перевод в другое специализированное лечебное учреждение (при отсутствии надлежащих условий в ЛПУ, куда изначально госпитализирован больной)
  • Незамедлительное начало эмпирической антибактериальной терапии, с последующей заменой на целенаправленную антибиотикотерапию
  • Поддерживающая терапия —  для поддержания перфузии органов и дыхания

Выбор антибиотика для  эмпирической

антимикробной  терапии

  1. Катетер-ассоциированная инфекция — меропенем или цефепим, плюс дополнительный антибиотик активный в отношении  стафилококков; при преобладании МРЗС  в лечение добавляют  линезолид, ванкомицин или даптомицин; при  исчезновении из патогенной флоры  метициллин — резистентных золотистых стафилококков  ванкомицин отменяют, по возможности удаляют венозный катетер
  2. инфекции желчевыводящий путей — имипенем, меропенем, пиперациллин-тазобактам или ампициллин-сульбактам
  3. Внутрибрюшные и тазовые инфекции — имипенем, меропенем, пиперациллин-тазобактам, ампициллин-сульбактам; клиндамицин или метронидазол дополняют  азтреонамом, левофлоксацином или аминогликозидами
  4. Уросепсис — азтреонам, левофлоксацин, цефалоспорины 3-4 поколений или аминогликозиды; для энтерококков — ампициллин или ванкомицин; для устойчивых к ванкомицину энтерококков  — линезолид или даптомицина; при внебольничном уросепсисе — левофлоксацин, азтреонам или аминогликозиды плюс ампициллин; для внутрибольничной инфекции, пиперациллин, имипенем или меропенем
  5. Пневмококковый сепсис — некоторые цефалоспорины третьего поколения, карбапенемы или ванкомицин (при наличие резистентности)
  6. Сепсис неизвестного происхождения — меропенем, имипенем, пиперациллин-тазобактам; метронидазол дополняют либо левофлоксацином, азтреонамомом, цефепимом либо цефтриаксоном

Для  прогноза  исхода  внутрибрюшного или тазового сепсиса крайне важное значение имеет  хирургическая оценка  состояния больного.  Использование хирургического вмешательства  порой играет решающее значение в выздоровлении больного. 

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован.